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家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康状况

特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；2.最低生活保障家庭学生：□是 □否；

3.特困供养学生：□是 □否；4.孤儿学生：□是 □否；

5. 烈士子女：□是 □否；

6. 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否 残疾证号：  ；

7. 其他城镇贫困群众家庭学生：□是 □否；8.其他家庭经济困难学生：□是 □否。

说明：1.第 1 至 7 类家庭经济困难学生需提供户籍所在地扶贫、民政、退役军人事务、残联等部门出具的建档立卡贫困户登记证、特困人员救助供养证、城乡低保证、烈士证、残疾证（残疾人子女还需提供户口证明）等有效证件的原件之一到校核验，第 8 类其他家庭经济困难学生，需提供家庭经济困难相关佐证材料；2.上交相关有效证件复印件、户口簿复印件(所有页)、学生本人身份证复

印件各一份。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入     元。

家庭遭受自然灾害情况：                                   。家庭遭受突发意外事件：                                        。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                                                                       。

家庭成员失业情况：               。家庭欠债情况：                   。其他情况：                 。

个人承诺

承诺内容：

学生本人 (或监护人)

签字